Så avfärdas alternativmedicinen

Så avfärdas alternativmedicinen

Fakta bakom Vetenskap och folkbildnings (VoFs) argumentering

Jesper Jerkert i föreningen Vetenskap och folkbildning (VoF) menar att man inte alls behöver ha egen kompetens för att döma ut den alternativmedicin som förekommer på Vidarkliniken i Järna. Det räcker med att låna andras bedömningar. En som hjälpt VoF med sin bedömning är engelsmannen Edzard Ernst. Hans slutsats att alternativmedicinen är värdelös bygger typiskt på sammanställningar från databaser där han underkänner 99% av alla befintliga studier för att de sägs vara för dåliga. Om de kvarvarande bästa studierna tydligt visar att alternativmedicin är bäst underkänner han slutligen dem ändå på grund av låg kvalitet.

I förra veckan bloggade jag om föreningen VoFs krav på att Vidarkliniken inte skall få ersättning för sin sjukvård av allmänna medel. Skälet var att man anser att klinikens behandlingar saknar värde. En kompetensbedömning av samma slag som man gör vid anställning på universitet visade att de som signerat VoFs skrivelser har betydligt sämre kompetens för att bedöma denna fråga än de som författat Vidarklinikens svar. Vem skall vi då tro på – de som har kompetens eller de inte har det?

Jesper Jerkerts försvar

Min analys kommenteras på VoFs hemsida av den f.d. ordföranden Jesper Jerkert. Han börjar (som vanligt) med att göra sig lustig över min andliga trosuppfattning som han alltid uppfattar som relevant när vi debatterar vetenskap. Detta beteende går som en röd tråd genom hela hans text och är mycket ovärdigt en akademiker.

Min poäng var att den som varje dag bedriver forskning inom alternativmedicin måste kunna mer om ämnesområdet än den som är arkeolog, datakille, ingenjör eller filosof. Det resonemanget vill inte Jesper riktigt kännas vid. Han menar istället att de som skriver ett inlägg i Dagens Nyheter och högljutt kräver att en annans sjukhusverksamhet skall läggas ner inte behöver ha någon egen kompetens på området. Det räcker med att läsa vad andra skrivit. Om man som akademiker sätter sitt namn bakom ett offentligt påstående som sägs vara vetenskapligt grundat så går man dock själv i god för att det är sant. Det är vad läsaren tror. Det känns riskfyllt att gå i god för något utan att själv ha kompetens på området. Det hade varit bra om DN-läsarna fått veta att de tuffa orden bara var personliga åsikter grundade på vad andra sagt eller tyckt. Mest korrekt hade varit att tala om vem eller vilka som kommit fram till den slutsats man ställer sig bakom. Referenser hade varit bra.

Edzard Ernst leker med data

Jesper Jerkert kommer så in på den engelske professorn Edzard Ernsts uppmärksammade besök i Stockholm för 2 år sedan. Så många spår gick till VoF att jag påstod att besöket var ”riggat” av föreningen. Jesper protesterar inte mot det utan hänvisar till att Edzard Ernst är en av världens mest produktiva forskare vad gäller alternativmedicin. Vi har fått känna honom som engelsmannen som påstår att i praktiken all alternativmedicin inklusive akupunktur är värdelös. Jag misstänker att VoF insändare till DN till stor del bygger på hans slutsatser. Visserligen sägs han nu ha bluffat om sin utbildning i homeopati. Men låt oss istället titta lite på vad han publicerar.

Ernst tycks närmast ha industrialiserat genomförandet av meta-analyser. Det innebär att han inte samlar in några data själv utan söker i databaser för att finna vad andra skrivit inom ett område. Därefter slår han samman data för att med ”bästa evidens” få en så trovärdig bild av sanningen som möjligt.

Som jag skrev i min förra blogg så erbjuder meta-analyser goda möjligheter för forskaren att styra sina resultat. Forskaren formulerar ofta själv kriterier för kvalitet och att tar bort studier som sägs låg kvalitet. Passar inte resultatet kan man säga åt datorn att selektera studierna på ett annat sätt tills man får de siffror man vill ha. Forskare som vill vända på ett resultat kan köpa den tjänsten hos en vetenskaplig skrivbyrå. Den som arbetar seriöst med att författa meta-analyser måste därför ständigt kämpa med sig själv för att behålla objektiviteten. Jag behöver inte skumma mer än 10 studier av Edzard Ernst för att inse att han förlorat den kampen för länge sedan.

Jag tycker förstås inte heller att man bör ta hänsyn studier som är direkt dåliga och därför inte ger någon information alls. Hur gör då Edzard Ernst? Jo, han tar bort nästan alla studier som finns. Jag ger här några exempel från hans första sida på PubMed. Allt har publicerats under 2010.

När Ernst studerar akupunktur efter stroke selekterar han bort 674 av total 684 studier (99%).

I en meta-analys av växten ”maca”, en rotfrukt som tydligen används för att förbättra sexualdriften, tar Ernst bort 84 av 88 studier (96%). Två av de kvarvarande 4 visade god effekt, och i en studie som inte gjorde det var materialet ändå för litet för att kunna ge signifikans. Bekvämt nog undviker Ernst att beräkna odds ratio och därmed att bekräfta rotfruktens effekt. Han drar slutsatsen – som alltid – att han inte kan finna några starka evidens. Så går det till när Ernst utnämner en alternativ terapi till bluff!

Ja, så här ser det ut i meta-analys efter meta-analys….

Ernst plockar bort 549 av 552 studier (>99%) när han skall studera ”moxibustion” som är en traditionell kinesisk behandling för att påskynda läkning. Nästan inga kvar, alltså. Av dem visade alla tre positiv effekt. Ernst undviker återigen att räkna ut odds ratio och konfidensintervall för dessa tre studier. Istället konstaterar han att deras kvalitet är för låg, trots att de enligt hans urvalskriterier var de 3 bästa av 552 studier av just denna fråga. Alltså – det finns inga bevis för att ”moxibustion” har någon effekt.

I en annan artikel granskar Ernst nio stycken meta-analyser om akupressur i en egen meta-analys, vilket är en ovanlig ansats. Hans konklusion är att alla nio meta-analyserna är felaktiga och därmed värdelösa.

Vi skall se hur Ernst hanterar den mycket intressanta situationen när han samarbetat med en asiatisk forskargrupp och kanske inte helt själv kan styra arbetet där ”moxibustion” mot ledvärk jämförs med konventionell smärtlindrande behandling. Hur många studier som tagits bort är oklart, men jag antar att det är som vanligt, alltså kring 99%. Av 4 bra studier har 2 tillsammans visar ett statistiskt säkerställt bättre resultat för ”moxibustion” De 2 återstående studierna av hög kvalitet visade också god effekt, fast vid ögonvärk och värkande näsutslag. Tror vi att Ernst drar slutsatsen att ”moxibustion” fungerar mot värk? Självklart inte. Behandlingen avfärdas med den gamla vanliga avslutningsfrasen att ”fler studier behövs”.

Slutligen ser jag att Ernst framträder som en argumentatör på barrikaderna mot alternativ och komplementär medicin. Han har skrivit en artikel som försöker påverka National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) att ta bort inslag av komplementär medicin i sina terapeutiska riktlinjer. Dit räknar Ernst även motion och diet.

Impactfaktorerna för tidskrifter skall spegla tidskriftens ”inflytande”. Hälften av tidskrifterna som Ernst publicerat sig i är för små eller nya för att alls ha någon registrerad impactfaktor medan de andra har mellan 1 och drygt 2. Det är inte särskilt höga siffror.

Spelet bakom avfärdandet av alternativmedicinen

Nu har du, käre läsare (och även jag) fått en liten inblick i spelet bakom slutsatsen att alternativmedicinsk behandling saknar värde. Det är just denna litteratur VoF läser och tror på. Personligen har jag aldrig stött på en mer uppenbart biased person när det gäller hantering av resultat än Edzard Ernst. Först använder han så stenhårda kriterier på studiers kvalitet att i regel 99% försvinner. Om de få kvarvarande studierna visar statistiskt säkerställda skillnader till förmån för alternativmedicinsk terapi så drar Ernst ändå inte den slutsatsen. Därför skapar han ingen trovärdig bild av sanningen. Jag har dessutom svårt att tro att litteraturen om alternativmedicin är så dålig att bara 1% kan bidra till vårt vetande. En vetenskapligt korrekt slutsats grundad på Edzard Ernsts meta-analyser vore dessutom att man inte vet om de alternativmedicin är bra eller dåligt. I princip alla avslutas nämligen med orden ”inconclusive evidence, more studies are warranted”. Men så säger han inte. Han säger att alternativmedicinen inte fungerar. Det är vad VoF och Jesper Jerkert snappar upp.

Var det då fel av VoF att ta hit honom? Nej, felet är ensidigheten i VoFs aktiviteter på det alternativmedicinska området. Vidarklinikens svar visade att det även finns en annan bild. Den borde VoF släppa fram någon gång, annars ger man en skev bild av ämnesområdet. Jag har ju med min blogg visat att det finns kompetenta forskare på området.

Jag tycker att VoF borde vara mer skeptisk till sina egna förebilder och källor. Nog är man skeptisk, men bara när det passar.

Därför bedöms alternativmedicin negativt

Flera läsare har skrivit kommentarer till mina bloggar. Flera diskussioner har blivit väldigt givande för mig och jag hoppas även för er. En läsare skrev att det inte finns någon enda studie som visar att homeopati fungerar. Då tog jag fram en meta-analys om homeopati som en av världens högst ansedda tidskrifter, The Lancet, publicerade 1997. Antalet studier man plockade bort av kvalitetsskäl var mer normalt, cirka 50%. De kvarvarande 89 studierna sammanvägdes statistiskt vilket visade att homeopati är 2,5 gånger bättre än sockerpiller mot olika åkommor. Resultatet var mycket tydligt, grundat på många studier, och var höggradigt statistiskt säkerställt.

Det intressanta är att författarna i sin slutsats inte skriver att homeopati är bättre än sockerpiller. Trots att resultatet visade just det. Om en ny medicin varit 2,5 gånger bättre än konventionell behandling så hade författarna tveklöst dragit en klar och tydlig slutsats. Men varför gör man inte så när det gäller alternativ medicin? Vi ser samma fenomen hos Ernst. Även när hans egen presentation visar att alternativmedicin är bättre än klassisk medicin så drar han ändå inte den slutsatsen.

Jag tror att denna långtgående försiktighet förklaras av rädsla för att betraktas som avvikande. Den som säger att alternativmedicin fungerar får bereda sig på att bli utskämd. Läs Mats Reimers blogg i Dagens Medicin så får ni se. Och se listan på alla kritiska brev om Lancet-artikeln som homeopati-författarna fick besvara. Det tog tid det!

Det finns även andra sätt att avvika. Att min andliga trosuppfattning är känd gör även mig till avvikande, vilket Jesper Jerkert utnyttjar på gränsen till trakasseri. Vem vill ha det så? För nästan alla människor framstår det som mer attraktivt att vara tyst. Det finns fler mobbare i vuxenvärlden än du kan ana.

En annan orsak till försiktigheten är att verkningsmekanismerna bakom de flesta alternativmedicinska behandlingar är okända. Vi förstår inte hur det fungerar, och det stör alla vetenskapsmän.

På vilket sätt behandlingar kommit till kan också väcka anstöt, särskilt inom VoF. En av deras vanligaste anklagelsepunkter mot Vidarkliniken är att antroposofin har sin grund i Rudolf Steiners andliga uppenbarelser. Detta är dock att se som fördomar. Det spelar nämligen ingen roll hur idén till en medicinsk behandling kommit till. Det viktiga är att den fungerar. Den slutsatsen är något som ni läsare av denna blogg genomgående instämt i.

Comments

  1. Anders Hovmöller says:

    Det vore ju sjyst om du gav någon mer motivation än ”En kompetensbedömning av samma slag som man gör vid anställning på universitet visade att” för att motivera att dom är inkompetenta. Att du dessutom inte (säger att du) gör någon sådan bedömning på de som gjort alternativmedicin-studierna gör att du jämför en ospecificerad entitet med en annan helt odefinierad entitet. Inte så seriöst.

  2. Om du läser mitt förra inlägg igen så gjorde jag visst en kompetensbedömning av flera personer som föfattat Vidarklinikens svar. Det visade sig att flera av dem sysslar seriöst med forskning kring alternativ medicin, vilken ingen av VoFFarna gör.

    Detta är lika dumt om en förskollärare skulle mästra en elektriker genom att tala om för honom hur de elektriska ledningarna skall kopplas ihop. Eller omvänt att elektrikern talar om för Dan Larhammar hur han skall studera sina grodor och fiskar. Det är garanterat ingen som gör så. Det är bara Dan Larhammar & Co som talar om vad som är rätt och fel vad gäller alternativmedicin, fastän man saknar kompetens inom området.

    • Anders Hovmöller says:

      Jag noterar här också att faktumet att läkare och medicinforskare skrivit under är irrelevant i dina ögon för att dom inte forskat i flera år inom just KAM. Vilket är roligt, för tex kärnfysiker är fullt kapabla att säga att parapsykologi är trams. Jag förstår inte varför KAM endast får kritiseras av folk som spenderat flera år på att studera ämnet. Det är lite som att påstå att eftersom du inte försökt flyga genom att flaxa med armarna i tio år så duger det inte att du försöker i några sekunder.

      • Nja, någon forskare med medicinsk utbildning, dvs har kunskap om de sjukdomar vi pratar om, kunde jag inte hitta bland dem som författade VoFs angrepp på Vidarkliniken. Anders, du gör det också alldeles för lätt för dig. De här bedömningarna är faktiskt svåra att göra. Om man inte själv sysslar med dem hoppar man lätt i ”galen tunna”.

        Om vi nu tittar på en absolut färsk artikel om homeopati t.ex. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20175887 så ser du att 83 gamla människor i genomsnitt fick olika fysiska besvär minskade till hälften av homeopati. Det är ett väldigt starkt resultat, faktiskt, och samma goda effekt fås oavsett om man frågar patienten eller deras doktor. Kan man lita på resultatet?

        Nu kommer det som du måste ha yrkeskunskap inom medicinsk forskning för att bedöma korrekt – är det några fel med studiens upplägg? Är skalorna giltiga som används här? Hur har man ställt frågorna som givit de här svaren? I vilket sammanhang? Vilka sjukdomar hade patienterna? Skulle de sjukdomarna ha blivit bra ändå? Kunde deras mediciner ha påverkat resultatet? Finns det några ”försöksledareffekter”? Vilka vårdformer hade patienterna? Allt detta måste tyvärr värderas för att vi alls skall förstå under vilka betingelser studien är genomförd.

        Anders, du kan titta dig i månen efter att en skollärare, datatekniker eller fysiker på ett vederhäftigt skall skall kunna värdera den studie som jag just pekat på. De som allra bäst kan värdera resultatet är faktiskt de som dagligen sysslar med den här typen av forskning. Det finns 15,000 studier att läsa. Det finns också en ytterst kapitalstark läkemedelsindustri som inte vill något hellre än att den här branschen, som ju är en konkurrent, skall gå i kvav. Det är inget lätt uppdrag att ta reda på sanningen i detta.

        Helt klart är att om du litar på Edzard Ernst så blir du vilseledd. Det tog mig bara en dryg timmes genomgång av hans studier för att se att karln är rejält biased. Att vara evidensbaserad betyder att man söker ”bästa evidens” och inte att man, som Ernst, tar bort nästan alla evidens som finns och sedan feltolkar de som finns kvar.

  3. Ja du får även ignorera den här kommentaren om det verkar för långt och ovetenskapligt. Men jag tror det är en allmänhetens uppfattning jag bildat mej.

    Det lilla jag läst och förstått av det jag läst är att syftet med skriverierna från t.ex. Vof är i princip desperat propaganda mot alternativa behandlngar och mediciner. Varför då? Om man med metoder som är hårdare än vanligt, ignorerar resultaten eller bortser från resultat med alla möjliga och omöjliga argument är man inte seriös i sitt intresse, då ligger något annat bakom.
    Att man även har ett intresse att ”tysta” eventuella ”avvikare” med hårda angrepp gör det hela mycket obehagligt och obegripligt även för en lekman.
    Det vore snart på sin plats att undersöka vad som driver olika vetenskaper och sina utövare till såna desperata utspel mot alternativ medicin.
    I egenskapen av skattebetalare är man intresserad av hur skattepengar används inom forskning överhuvudtaget. Är det bundet till egna ekonomiska intressen förutom att nå bästa resultat så skulle nog de flesta skattebetalare protestera hårt och vilja ha en ändring snabbt.

  4. Jag skulle gärna vilja höra läsarnas tankar om detta – vad driver forskare att få fram en viss bild? Det har faktiskt utvecklats kontrollmetoder mot fusk och tendentiösa slutsatser på senare år, och jag skall gärna berätta om dem i en annan blogg.

    Jag menar att det i många fall handlar det om ett missbruk av vetenskapens goda namn. När kungarna ville gå i krig på 1600-talet så hänvisade man ofta till ett religiöst motiv för att vinna folkets gehör. Idag används ofta vetenskap för att en organisation eller en intressegruppering skall få som de vill. Se bara på alla företag som annonserar med vetenskapliga påståenden för att vi skall tro på vad de påstår.

    Att VoF lagt beslag på ordet ”vetenskap” i sitt namn är därför jättesmart. I själva verket är detta en internationell ideologisk intresseförening som driver vissa teser år ut och år in. De viktigaste består i att strålning från mobiltelefoner är ofarligt, att vaccinationer alltid är ofarliga, att andliga upplevelser är villfarelser och att alternativmedicin är bluff. Genom att driva dessa idéer tycks medlemmarna vinna en slags inbördes samhörighet. En seriös vetenskaplig verksamhet är det i varje fall inte frågan om. VoF är snarast en tyckar-klubb trots att ordet ”vetenskap” i titeln får folk och media att tro något helt annat.

    • Anders Hovmöller says:

      > strålning från mobiltelefoner är ofarligt

      Iom att studierna pekar åt alla möjliga håll måste risken vara extremt låg. Om det vore jättefarligt hade vi iaf inte haft dom roliga studierna på möss som visade att viss mikrovågsstrålning regenererar hjärnceller :)

      > att vaccinationer alltid är ofarliga

      Ingen säger att vaccinationer alltid är ofarliga. Det man säger är att skillnaden i risk mellan att vaccinera sig och att inte vaccinera sig är så gigantisk att det är totalt vansinne att inte vaccinera sig. Tex hör man det såhär: http://www.youtube.com/watch?v=lhk7-5eBCrs Det är inte helt ofarligt att gå över en tröskel hemma. Det betyder för den delen inte att man ska oroa sig över att snubbla och bryta nacken, bara för att det händer några stackars olyckliga.

      > att andliga upplevelser är villfarelser

      Luddigt. Vad är egentligen ”andliga upplevelser”? Ateister kan få andliga upplevelser av att se ett berg. Jag antar att du inte menar detta?

      > och att alternativmedicin är bluff

      Det är liksom därför den heter ”alternativ”. Definitionen av medicin är ”allt som fungerar”, så ett alternativ per definition är något med negativ eller noll effekt. Sen är det ju så att saker då och då flyttas från alternativ-facket till medicin-facket. Inte så himla vanligt, men det händer.

      Det som ÄR bluff är att påstå att något fungerar utan att ha studier bakom sig. Det spelar _ingen roll_ om man har rätt eller fel om man gör detta, det är fortfarande bluff och båg då man gör en gissning.

      • Jag lämnar utrymme för andra att kommentera Anders påstående.

        Bara en passus:
        Anders definition av alternativ medicin känns ätt lustig. Medicin = det som fungerar, och Alternativ medicin = det som inte fungerar. Jag skulle definiera alternativ medicin som en kategori medicinskt tänkande inklusive behandlingar som inte lärs ut vid våra universitet för att den inte vunnit acceptans inom akademin. Gränserna är dock flytande. Edzard Ernst inkluderar även kost och motion i begreppet alternativ medicin, trots att kost och motion är helt etablerade som behandlingsalternativ (vid t.ex. diabetes och övervikt) i Sverige. Både Ernst och av VoF anser att akupunktur är alternativ medicin av typen ”bluff” medan man i Kina utför kirurgiska operationer i akupunktur. Akupunktur är i dag tämligen etablerad behandling av smärta även på svenska sjukhus. Man skulle garanterat upptäcka rätt kvickt om den inte fungerade.

  5. Tack Robert för ditt engagemang och din kunskap. Dina ord läses och sprids, det ska du veta.

  6. Hej!
    Jag har svårt bemöta olika forskningsresultat men jag kan inte riktigt hålla med det du säger.

    >> strålning från mobiltelefoner är ofarligt

    >viss mikrovågsstrålning regenererar hjärnceller

    Kanske det, men skulle bli förvånad om någon förälder ville lägga en mobiltelefon tillsammans med sitt spädbarn i barnvagnen för att ge den fler hjärnceller.

    >> att vaccinationer alltid är ofarliga

    >skillnaden i risk mellan att vaccinera sig och att inte vaccinera sig är så gigantisk

    Det kan nog vara en bra inställning i vissa lägen, men hur bra var vaccinationen mot svininfluensa?
    Jag har inte uppfattat någon stor uppföljning som ger en helhetsbild av den. Men det kan bero på att jag inte sökt tillräckligt också?

    >> att andliga upplevelser är villfarelser

    >Ateister kan få andliga upplevelser av att se ett berg.

    Det tror jag också, även större upplevelser, men man tänker bort dem som biologiska fenomen.
    Det är väl enda skillnaden, ateister förnekar att det är andligt medan troende bejakar att det är andligt. Annars fungerar man nog rätt lika i vardagen. Enda värderingen jag kan göra är på mej själv, att det varit en fördel både för mej och min närmaste omgivning att acceptera att vi också är andliga varelser.

    >> och att alternativmedicin är bluff

    >så ett alternativ per definition är något med negativ eller noll effekt.

    Det är inte som jag uppfattat det med alternativ medicin. Om man sätter in ”alternativ” i sammanhanget har jag alltid trott det är medicin, som etablerad vetenskap/skolmedicin en gång i tiden valt bort pga. man tyckte det var vidskepelse eller nonsens. Men det var länge sedan och kunskapen utvecklas hela tiden. Varför man fortfarande väljer bort det i studier eller utbildning, det kan inte jag förstå.

    >Det som ÄR bluff är att påstå att något fungerar utan att ha studier bakom sig. Det spelar _ingen roll_ om man har rätt eller fel om man gör detta, det är fortfarande bluff och båg då man gör en gissning.

    Håller med, men om många tecken visar att det är värt lägga studier på det, så skall man heller inte gissa att det är värdelöst. När man hårdnackat väljer bort även studierna och eventuell utbildning, så har man ju tagit en ”politisk ställning” som jag inte tycker hör ihop med det jag uppfattat som seriös forskning.

    Jag ser fram mot den dagen man med öppet sinne verkligen vågar lägga resurser till forskning på det som visat tecken på bra resultat utan att värdera det som alternativ eller etablerad medicin eller behandling.

  7. Alternativmedicin är ett omfattade område och det är farligt att dra alla underavdelningar och praktikanter över en kam. Dock: Många av dessa är motbevisade eller står på alltför svaga fötter för att ännu kunna jämställas med ”normal” medicin (respektive utsorteras som motbevisade). Om alternativmedicinen vill undvika att bli betraktad som kvacksalveri är det viktigt att den distancerar sig från försäljning av magnetarmband, homeopati, och liknande.

    Just vad din egen trovärdighet angår är det upprepade pratet om homeopati inte särskilt lyckat: Homeopati är i allra, allra bästa fall pseudo- eller proto-vetenskap. Mycket troligare är det en blandning av naivitet och kvacksalveri. Sannolikheten att homeopatin faktiskt fungerar som medicin (inte över placebo-effekten eller andra psykologiska mekanismer baserande på, tex, en bättre läkare–patient-relation) är mer på nivån av ”faith-healing” än av kemoterapi eller alvedon.

    • Hej Michael!
      Jag ser mig som en skeptiker i vetenskapliga frågor. I den här bloggen har jag nu en tid varit skeptisk till skeptikerrörelsens argument, underlag och bevekelsegrunder. Jag tror att alla mår bra av det, inte minst skeptikerrörelsen själv.

      Varför inte syna Edzard Ernst och vara lite skeptisk till vad han kommer med? Vetenskapligt sett är det inte alls särskilt lysande. Därför säger jag det.

      Jag försöker inte ”bevisa” alternativmedicin fungerar, för det har jag varken tid eller intresse för. Jag vill däremot visa för dig hur tendentiös kritiken är.

  8. Hej Robert
    Jag vill verkligen tacka dig för att du delar med dig av dina slutsatser via internet.

    Jag studerade akupunktur (TCM, Japansk, Master Tong/Richard Tan etc) innan jag började läsa kurser i Västerländsk medicin. Eftersom du har en bred grundkunskap i medicinsk forskning så skulle det vara intressant att höra vad du tycker att man behöver inkludera för att få till en studie som vilar på en stabil vetenskaplig grund när det gäller akupunktur.

    Med Vänlig Hälsning
    Anja

  9. Här är ett inlägg jag skrev som svar på frågor från en ganska nyexaminerad kiropraktor, som inte visste så mycket om ”skeptiker-rörelsen”. det finns många skäl
    att granska ”skeptiker-rörelsen” ordentligt, för att deras egen beskrivning av dem själva är så felaktig.

    Erik

    ”Skeptiker i den traditionella bemärkelsen är hedervärda. En av dagens skeptiker som jag beundrar är 
Uffe Ravnskov som varit skeptisk till hypotesen att höga kolesterol nivåer orsakar hjärt och kärlsjukdommar (Han skrev någonstans att gula fingrar orsakar inte lungcancer). Han läste om kolesterolhypotesen när han var nyutbildad läkare och kom ihåg fysiologin och ansåg att resonemanget inte gick ihop. Idag 50 år senare är han fortfarande aktiv motståndare till hypotesen. Men nu längre är han inte ensam. Den första boken jag läste av honom  var ”fet och kolesterol är hälsosamt”. Så hela sitt yrkesverksamma liv har han jobbat i motvind. Nu som pensionär börjar vinden vända, och allt fler inser 
att kolesterol-skeptikerna har rätt.

Pseudo-skeptiker är något helot annat sociology professorn Mario truzzi skrev om det i On Pseudo-Skepticism. De är inte skeptiska. De är troende.  Carl sagan skrev om ”skeptikerrörelsen”:”?”‘The chief difficulty I see in the sceptical movement is in its polarization: Us vs. Them – the sense that we have a monopoly on the truth; that those other people who believe all these stupid doctrines are morons.’” 
Vill man vet vad ”skeptikerrörelsen tycker då kan man titta i
the Skeptic’s Dictionary”(http://www.skepdic.com/) 
Det är inte frågan om kritiskt tänkande. det är frågan om att ansluta sig till ett färdigt program. De   undersöker inte själv utan de ”väljer sida” som fotbollshulliganer. Se t ex om homeopati på Robert Hahns blogg Där voffarna  john och tommy visar att de inte ens vet vad homeopati är, och ännu mindre hur man vetenskapligt skall tillbakavisa det. De som säger sig vilja kämpa för vetenskap framstår
som okunniga och fördomsfulla ,när de möter en som framgångsrikt arbetar som forskare .Vof mot vetenskapen vof förlorar som vanligt. Hahn tar inte ställning till homeopati. Han säger han vet för lite om det. Men han berättar hur man vetenskapligt bör hantera frågan(Se:http://roberthahn2010.wordpress.com/2010/09/07/foreningen-vof-i-valrorelsen/.(Robert Hahn är en av de personer ”skeptiker”rörelsen har förföljt.)
Vill man läsa någon svensk som skrivit om ”skeptiker-rörelsen” så är Per anders Forstorp värdefull. Se:http://parapsykologi.se/Notiser/Notis%2058-1%20Vetenskapens%20publika%20vaktare.htm
Naturligtvis bör man också titta på VoF:s hemsida. Vad de svenska ”skeptikerna” säger om sig själva t.ex : http://www.vof.se/links.php  och där ”Skeptiska resurser på nätet”
eftersom du är kiropraktor kan du gå ned till punkt 49 ”kiropraktik”, så ser man vad de länkar till.3 av 4 länkar är till Stephen Barretts sidor. Den fjärde är till Simon singh( I Ernst och Singhs kapitel om kiropraktik  berömmer de Stephen Barrett, och det är SB:s synsätt som förs fram i kapitlet(inklusive felen). Harriet Hall på ”science based medicin är ”rådgivare ” åt Stephen Barrett. Stephen Barrett var med i en underkommite till AMA:s kommitté mot Kvacksalveri(http://www.whale.to/a/quackwatch.html). Kommiten hade som mål att utplåna kiropraktiken, och lögner och förvrängningar var tillåtna och användes i den kommittén ( Det finns mycket litteratur om rättegångarna som tvingade AMA lägga ned kommittén). Jag har sagt det förut skall man bedöma kiropraktiken skall man studera skolorna och organisationerna. ”Skeptikerna” gör ingendera,utan de nöjer sig med SB:s förvrängningar. Tyvärr vet många kiropraktorer för lite om kiropraktikens historia! trots att seriösa böcker finns, och låter sig luras av SB:s förvrängningar!

Skeptiskhet är bra .”Skeptiker”-rörelsen är oseriös och ovetenskaplig.(Men  kontrollera själv, för det är bra att vara skeptisk!)

Erik”

  10. BBC och Homeopati..

    That Mitchell and Webb Look: Homeopathic A&E

  11. ”Stefan” ger oss ett gott skratt med den här videon. Det kan vara bra för att lätta upp stämningen! Ingen alternativ behandling är dock lämplig vid akuta skador. De har sin applikation vid kroniska åkommor där traditionell medicin har betydligt mindre att erbjuda.

    • Absolut Robert. Jag har påtalat detta vid flertal tillfällen då VoFarna försöker raljera sig över alternativmedicin. Ingen som jobbar med alternativmedicin vill ersätta västerländsk medicin, som dessutom är utmärkt för trauma- och akutvård och inte bör ersättas. Men då allt är svart eller vitt för dessa personer så ser vi ofta denna typ av extrema yttringar. Alternativmedicin eller komplementär medicin är något som kan ta hand om den gråzon som finns mellan frisk och sjuk, det vill säga de som inte mår bra men som sjukvården genom de mätmetoder den har idag inte kan hitta något fel med. Dock finns det tillfällen som när man i Vietnamn var tvungen att ta till akupunktur som smärtlindring för att kunna ta soldater till närmsta sjukhus på grund av att det inte fanns några andra alternativ av smärtlindring att ta till.

  12. Tack Robert. Mycket intressant. Aftonbladets ”världens första professor i alternativ medicin” är lite som när TT gick till strid mot silverjonerna för någon vecka sedan.

  13. Hej Robert,

    Jag undrar varför du försvarar homeopati. Det är inte ditt forskningsområde och du väljer att lyfta fram enstaka positiva studier från ett hav av negativa studier.
    Hur kommer det sig att du tar den ställning du gör?

    • Jag försvarar inte homeopati. Om du tror det bör du läsa om mina senaste 3 bloggar.

      Jag försvarar däremot professionalism i medicinska bedömningar. Jag vill inte att den skall skötas av amatörer. Jag vill att de som åberopar samhällsförändringar i vetenskapens namn själva skall ha tillräcklig utbildning och erfarenhet för att veta vad de pratar om, eller annars ge tydlig referens till den som faktiskt står för bedömningen man för fram.

      Jag vill att du, Nils, själv skall lära dig att läsa på PubMed och andra databaser för att kunna söka dig fram till det som du tror är är sant. Diskutera sedan vad du kommit fram till med de som jobbar med forskningsområdet så blir ditt liv intressantare. Via det som står på PubMed tror faktiskt att även du snart hade insett att den person som föreningen VoF för fram som specialist på alternativmedicinens värde är tendentiös – något annat kan man inte kalla den som väljer bort 99% av allt som är publicerat inom ett område och dessutom så ofta feltolkar det som finns kvar.

      Jag vill kort och gott ha sanningen och även se riktig folkbildning om vetenskap. Jag vill att även du skall bli skeptisk på riktigt och inte okritiskt följa en ideologiskt styrd internationell rörelse som varit smart nog att kapa namnet ”vetenskap” till sitt svenska föreningsnamn. Du förtjänar bättre än så.

      Det jag vill har egentligen inget specifikt med alternativmedicin att skaffa. Men det ämnet blev aktuellt just nu. Dessutom finns det hur många myter som helst inom det området. Du själv skriver t.ex. att det finns ett ”hav av negativa studier” – jag tyckte det var busenkelt att finna positiva studier när jag själv började leta runt.

  14. Är möjligen det historiska motståndet mot nya upptäckter och användandet av ”alternativa” metoder en del i en andlig upplevelse, liksom ”försvaret” av de samma? Båda sidorna är delar av en mänsklig natur som vi i alla tider fått ta del utav. En andlig upplevelse kan vara av de mest skiftande slag och hur definierar man en sådan? Andlighet har inget med att göra vad man tror på utan rör endast medvetandetillståndet. Det i sin tur avgör hur man agerar och samspelar med andra. En del i en andlig utveckling är att möta ett det ytliga skådespel, som vid en hastig anblick ter sig slumpmässigt och utan djup.

    Oavsett vilken tidsepok vi blickar tillbaka på har det funnits en kamp mellan de som presenterar något nytt och dem som bjuder motstånd. Förr var det kyrkan i religionens namn, idag är det individer som anser sig representera vetenskapen, som tagit över kyrkans roll. Samma visa upprepar sig om och om igen och trots det saknas ödmjukhet. Åtminstone bland ”fotfolket” för många av de stora vetenskapsmännen idag har insett att vi förmodligen står mitt i ett paradigmskifte där den mekanistiska världsbilden måste möta det där vi har svårt att mäta och väga. För att citera Albert Einstein: ”Vetenskap utan andlighet haltar och andlighet utan vetenskap är blind.”

    Det finns en rad andra områden som skulle kunna debatteras här och alla har de gemensamt att vetenskapen ännu inte har instrument att utvärdera eller förstå fullt ut. Känns det igen? Samma historia upprepar sig och av någon anledning tycks många människor tro att man i varje tid kan dra gränser för vad som är sant eller falskt utifrån etablerad kunskap. Etablissemanget har kört huvudet i väggen i århundraden och ändå fortsätter det i oförminskad styrka. Väl är väl det för vi behöver båda sidorna. Mänskligheten är ung och vi förstår än så länge otroligt lite av de existentiella frågorna och se hur vi beter oss mot varandra! Vår civilisation är en primitiv företeelse och för den som tror något annat har inte insett hur mardrömsbetonat vi behandlar varandra och bristen på insikt gör att vi snart sågat av grenen vi sitter på. Människan är inte otillräcklig. Nej, bara ung och oförstående, som ett barn som nyss lärt sig gå. Vi bråkar och har svårt att möta varandra med förståelse och ödmjukhet. Det har barn också många gånger och vem har inte lyssnat på två femåringar som kivas om vem som har rätt? Om de lyssnat på varandras argument och ödmjukt insett att de faktiskt inte kan veta allt då de bara är fem år, sa hade de i samförstånd kunnat lösa problemen . Vi begär inte att femåringarna ska uppträda moget och det förväntar sig knappast dem av sig själva. De är omedvetna om ”felen” dem begår, precis som de som förkastar, förföljer och trycker ned andra människors åsikter. Det gjorde man förr och det gör man idag. Ingenting har förändrats och den inneboende trögheten gör att vi möter samma utmaning om och om igen. Vi behöver således varandra och det finns egentligen inget som är fel utan vi möter det som speglar våra behov. Människan har nyss börjat kravla i strandbrynet och har oceaner av kunskap att inhämta och lite ödmjukhet inför det okända skadar inte. Liksom tålamod och acceptans inför människors motvilja mot det nya och främmande. Människan överlever eftersom vi är en brokig blandning av andligt mogna och mindre mogna som tillsammans skapar de betingelser vi bäst behöver. Där vi står idag är en andlig utveckling en förutsättning för vår överlevnad liksom ge en öppning för banbrytande upptäckter. Men här är ingen förmer än någon annan och tillsammans lär vi oss att gå.

    • Intressant. Jag formulerade i svar till Gunnar Thorell på FrittForum 2010-10-11 hur hans motstånd hjälpt mig genomgå ett inre arbete till djupare insikt – alltså en andlig upplevelse. Och i går hittar jag din kommentar som uttrycker motsvarande typ av insikter i ett annat sammanhang. Skickade din kommentar till Gunnar med kommentaren ”Mycket bra, för att få fler perspektiv på detta”.
      Jag instämmer alltså, den ”dans” vi dansar utgör en andlig resa, där ”vägen är målet”, som jag har formulerat.

  15. I mellantiden har jag läst några senare kommentarer och ett par av dina tidigare inlägg. Om vi tittar på dina svar till mig och Nils ovan så hänger en del av diskussionen på din motivering bakom dessa inlägg:

    Jag är inte alls främmande till att någon kan bryta en lans för rätten till en fair debatt utan att ett egenintresse i den underliggande sakfrågan, eller en lans emot en grupp av oseriösa argumentare. Tvärtom, jag har ofta gjort det själv tex när det gäller Sverigedemokraterna—och har ofta blivit bemött med den irriterande och felaktiga slutsatsen att jag själv måste vara Sverigedemokrat… Dock: Om du försöker sätta dig i skorna på en utomstående som läser dina inlägg utan insyn i ditt huvud och lösta från varandra, tror jag att du förstår varför så många tror att ditt huvudintresse här ligger i att stödja KAM eller homeopatin—framförallt då några av dina argument är svagare former av argument som gärna används av oseriösa grupper. (Framförallt tankegången att utomstående inte ska lägga sig i och att experterna på homeopati, handpåläggning, ESP, …, har ett vetande som ger dem en ”ex katedra” ställning.)

    I en större bild är det som VoF (i mitt intryck) vill angripa just ett för ovetenskapligt tänkande—och detta är mycket vanligt bland alternativmedicinare. Själva orsaken till att en viss metod räknas till alternativmedicin är ofta just att man antingen inte har lagt på sig stränga beviskrav eller att man inte har kunnat bevisa sina påståenden under dessa krav. Som den ursprungliga debattartikeln skriver ”Det offentliga ska inte lägga skattebetalarnas pengar på icke fungerande metoder och inte heller ha specialregler där alternativmedicinen slipper de strikta krav som ställs på annan vård.”—en tes som jag håller för okontroversiell. (Märk att det inte sägs att KAM, utom specifikt homeopatin, vore nonsens—bara att den måste hålla sig till samma beviskrav som skolmedicinen för att få samma stöd och erkännande.)

    Frågan är sedan hur det faktiska bevisläget ser ut. Kanske har VoF fel? Jag är själv varken läkare eller expert på alternativmedicin. Jag är dock tillräckligt inläst på många relaterade frågor och har följt tillräckligt många debatter (tex på Wikipedia) för att veta att bevisläget i (åtminstone) många fall är mycket svagt, med undersökningar som inte ger stöd för teserna, ger ett stöd som förklaras helt genom tex placeboeffekten, eller där stöd bara finns i undersökningar med svag metodik eller där slumpen kan spela in, osv. Från den synvinkeln ser jag den principella kritiken som helt berättigad (även om kanske kan diskutera detaljerna och huruvida kritikerna kastar sten i glashus). De delar av alternativmedicinen som fungerar (inklusive alternativa metoder i patient–läkar-relationen) ska naturligtvis integreras i skolmedicinen—men de måste först göras tillräckligt plausibla genom bevis, argument, och förklaringar: Den som påstår någonting oväntat har att ge positiva bevis, inte motparten att ge motbevis.

    Vem är nu bäst lämpad att bedömma en viss fråga? Vid en första blick kanske svaret verkar vara ”KAM-forskaren”, men då många av dessa är partiska kan svaret mycket väl vara ”den utomstående som är bekannt med god vetenskaplig metodik och bra på kritiskt tänkande”. Tex var jag nyligen inblandad i en diskussion om Hulda Regehr Clark: Slutsatsen att hon var en kvacksalvare är jag beredd att dra redan efter att ha läst ett halvt dussin artiklar om henne—hur mycket hennes anhängare nu än svär på hennes metoder. Vid en ytterligare fördjupning (jfr. min första kommentar på en tidigare bloggpost, http://roberthahn2010.wordpress.com/2010/10/02/vof-angriper-vidarkliniken-igen/ ) är svaret att man måste titta på detaljerna, vilka argument som framförs, vilken statistik som visas, hur metodiken på undersökningar har sett ut, osv. (Auktoriteter är sekundära i god vetenskap; fakta och argument primära.) Ett rent ”numbers game” med att räkna antalet artiklar i PubMed räcker inte.

    Till slut: Alla medlemmar av tex skolmedicinen eller universitetsvetenskapen är inte automatisk bättre informerade, bättre på kritiskt tänkande, eller liknande, än tex alternativmedicinarna. Tvärtom är de flesta människor svaga på logiska resonemang, tenderar att tro det som de vill tro eller att övergeneralisera, går på autoritetsargument, osv. Detta har till följd att det begås många fel även i den andra riktningen, tex att en hypotes som ännu inte har undergått en vetenskaplig prövning betraktas som falsk (iställer för oprövad). Även dessa problem ska naturligtvis angripas. (Av och till ser man på amerikanska bloggar klagomål att bara tex 40 % av befolkningen tror på evolutionen—med det implicerade budskapet att 40 % är kloka och 60 % dumma. Sanningen är mycket värre: Dumma blir inte automatisk kreationister, varför merparten av de 40 troligen tror på evolutionen av fel anledning: ”Läraren har sagt…”, ”Dawkins har sagt…”, ”Det står så i skolboken…”)

    • Bra tänkt, Michael, jag gillar att du försöker tränga djupare in i tankegångarna än att bara kategorisera mig och andra som förespråkare eller motståndare till KAM. Jag hoppas att vi till slut skall kunna tränga bakom sådana förenklingar. Du lyckas med det.

      Ni som läser detta rekommenderas att jämföra Michaels resonerande text i en komplicerad fråga med en läkare och VoFFare, Mats Reimer, som bloggar på Dagens Medicin. Han sprider enbart ilska på sin blogg i ett uppenbart hat mot allt som heter alternativ medicin inklusive alla personer som han själv förknippar härmed. Ytligare får man leta efter.

    • michaeleriksson, tack för utmärkt kommentar. Det är där jag och många andra delar Roberts tanke han uttryckt, men han blir ofta missförstådd av vissa ”skeptiker” av någon märklig anledning. Nu klarar han sig bättre utan min inblandning förmodligen :) Jag tycker ändå, fastän jag är total lekman på medicin frågor, att förhållningssättet du lyckas beskriva så bra är så mitt i prick man kan önska att all forskning och vetenskap skall vara i. Hur ofta förhåller de sig så? Jag har sett bl.a. VoF cyniska propaganda och ibland ihåliga bedömningar på just de grunder du beskriver, verkar mest vara byggda på autoritet ( ex: den jag tror på sa…. osv. ). Jag känner mej mest trygg i en värld, där det finns vetenskapsmän och forskare ( även människor i allmänhet ) som har den inställning som bl.a. Robert visar och som du beskriver. Det är min åsikt.

  16. Varför nämner du inte den uppdaterade metaanalysen från 2005?
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16125589

    • Hej Pekka!
      Om du läser min nya blogg ”Att forska utan kompetens” så får du en förklaring. I korthet – det finns många meta-analyser om homeopati. Jag hinner inte läsa in mig på alltihop. Men gillar man inte det som skrivits kan en missnöjd forskare vrida och vända på data och få till ett annat resultat.

      I just den här studien ser du att man gjort så. Av 165 studier där homeopati är inblandat rapporteras bara resultatet från 8 stycken – inte konstigt då att konfidensintervallet är brett. Observera att odds ratio är omvänt här i förhållande till vad det brukar vara, dvs. siffror under noll representerar en positiv effekt versus placebo. Siffran for homeopati, 0,88, är alltså en positiv (terapeutisk) effekt.

      Knorren i just den här meta-analysen är att man tagit med lika många studier där konventionell medicinsk terapi prövats mot placebo, och då blev den terapeutiska effekten bättre, 0,58. Fastän där skalade man sig ner till bara 6 studier. Inte heller här fanns det alltså nästan några studier alls kvar att räkna på. Jag noterar till sist att forskarna skriver att kvaliteten på homeopati-studierna var bättre än hos dem som gällde konventionell medicin – jag brukar höra det omvända påståendet i Sverige.

      Ja, vad säger du själv om att forskarna tagit bort drygt 95 procent av de studier som är gjorda både om homeopati och för den delen även konventionell medicin? I den selektionsprocessen finns det självfallet massor av möjligheter för forskarna att påverka slutresultatet. Inför man ett enda kvalitetskrav till så kan slutresultatet bli helt annorlunda. Just därför ger meta-analyser ofta olika resultat.

      Forskarna skriver också öppet att de något mindre studierna gav ett klart mer fördelaktigt utfall för homeopati. Men varför skall man ta bort dem? Det var ju ändå över 100 studier som var randomiserade och placebokontrollerade. Men man valde att bara ha med 8 av de största studierna! Att bortse från så många studier är nog huvudorsaken till att man gick ett annat resultat än Lancet-studien från 1997 som visade att homeopati är 2,5 gånger bättre än placbeo. Underlaget för båda meta-analyserna bör ju ändå i stora drag ha varit detsamma. I båda fallen hittade forskarna c:a 180 studier. I Lancet från 1997 tog man bort 50% och i Lancet-studien vi nu diskuterar från 2005 tog bort 95%. Den senare siffran är onormalt hög i meta-analys-sammanhang.

      Det förefaller mig som om de meta-analyser vilka utfaller negativt för homeopati i praktiken alltid innebär att man plockat bort nästan allt material som finns av den ena eller andra orsaken. Och matchningen med motsvarande studier inom konventionell medicin tycks mig lite märklig – där måste också finnas många möjligheter till slumpvisa effekter.

      Skall man då lita alls på meta-analyser? Jag tycker att de är ett halv-taskigt substitut för en enda stor dubbel-blind randomiserad studie. En sådan vore absolut det bästa att utföra om man vill veta om något är bra eller inte. Möjligheterna till otillbörlig påverkan och styrning av resultatet i en meta-analys är nämligen väldigt stora.

      Läs min nya blogg så får du veta hur det gick i fallet albumin.

  17. Den nyare analysen är förvisso skriven av andra författare men är den sämre än den som Linde & Co publicerade?

    Linde har själv sagt följande i efterhand:

    ”The evidence of bias [in homeopathic trials] weakens the findings of our original meta-analysis. Since we completed our literature search in 1995, a considerable number of new homeopathy trials have been published. The fact that a number of the new high-quality trials…have negative results, and a recent update of our review for the most ”original” subtype of homeopathy (classical or individualized homeopathy), seem to confirm the finding that more rigorous trials have less-promising results. It seems, therefore, likely that our meta-analysis at least overestimated the effects of homeopathic treatments.”

    Att författarna plockade bort många studier berodde väl på att de ville ha så god data som möjligt att utgå ifrån. Som du vet är meta-analyser knepiga eftersom det lätt blir ett jämförande av äpplen med päron. Därför håller jag med dig om att större RCT är att föredra. Fast allra bäst är givetvis sk systematic reviews. Och som jag förstår det har homeopatin inte presterat speciellt bra i sådana genomgångar.

    • Hej Pekka!
      Vitsen med systematiska översikter är att varje patient skall vara lika mycket värd. Om man har många små studier som var för sig är otillräckliga för en slutsats så skall man kunna slå samman dem till en enhetlig analys. Kraven brukar vara att man skall ha någon form av randomiseringsföranade och en blindad grupp (som alltså får sockerpiller eller konventionell behandling, beroende på vilken sjukdom det gäller). I mitten av 1990-talet använde man sig ofta av en viktning, dvs. de patienter som ingick i de allra bästa studierna fick lite större betydelse än de andra. Men man tog sällan bort något, i enlighet med den ursprungliga bärande principen för denna typ av forskning.

      Idag tycks det vara så att man istället för viktning tar bort nästan alla studier som finns, 95% i det här fallet och 99% i fallet Edzard Ernst. Varje patient är ju då plötsligt inte alls lika mycket värd. Man kan säga att upp till 19 av 20 patienter faktiskt inte tillåts bidrar med någon information alls, trots att de deltagit i en studie som varit både randomiserad och dubbelblindad. En rejäl selektion, alltså. Hur hårda krav skall man ha? Hela vitsen med en systematisk översikt förfuskas ju av att man gör så här.

      Författarna av den aktuella artikeln skriver att de mindre studierna var mer till förmån för homeopati. Dem tog man alltså bort. Om man haft med dem hade alltså homeopati blivit mer än 12% bättre är placebo, vilket studierna visar just nu. Varför tog man bort dem? Jag skall titta igenom studien noggrannare för att förstå det bättre. Här valde man i vraje fall att ta bort 102 studier av 110. Bland de konventionella medicinska studierna tog man bort ännu fler, och då ringer mina varningsklockor. Är medicinsk forskning verkligen så dålig att i princip allt anses vara undermåligt? Det tror inte jag på, och det är heller inte min erfarenhet. Det kan mycket väl ha varit så att man tog bort dem för att studien då skulle visa ett resultat man inte ville, eller vågade, föra fram.

      Om jag varit referent på den här artikeln hade jag krävt att författarna skulle ha presenterat 2 resultat, ett för alla 110 dubbel-blind randomiserade studier med homeopati och ett för de 8 ”bästa”. Då hade läsaren fått en juste rapport av vad sammanställningen egentligen visade. Nu har man valt att ”mörka” den första biten men fört fram den andra. Ett utmärkt exempel på att forskaren kan styra resultatet i en studie. Han/de hade nämligen precis lika gärna kunnat välja att göra tvärtom. Förutfattad mening? Ni som är skeptiker kan fundera på det.

  18. Jag hade formulerat mig annorlunda än du. Det är inte patienterna i sig som är värda mer eller mindre. Det är studiernas storlek och metodiska kvalitet som varierar. Jag tycker att det är helt rätt att exkludera mindre rigorösa studier då de riskerar att skeva till slutresultatet. Sedan spelar det mindre roll om det är 95% eller 99% man skalar bort. Huvudsaken är att man inkluderar de studier som uppnår de på förhand bestämda kriterierna.

    Sedan har du givetvis rätt i att forskare genom godtycklig selektions skulle kunna styra resultatet. Det är därför peer-review och den efterföljande debatten är så viktig.

  19. nanowire says:

    Rätta mig om jag har fel men anses inte små studier ha större risk att visa på exkluderingsbias genom att de (i högre grad än stora studier) bara publiceras om de påvisar effekt för det som undersöks?

    • Svar till nanowire:
      Riktigt dåliga studier publiceras inte.

      Man har lättare att få studien publicerad om den framför ett budskap som avviker mot det som publicerats tidigare. Den blir då mer uppseendeväckande varvid tidskriften (som är kommersiella företag) säljer bättre. Lancet-studien om homeopati från 2005 har alltså plus för att den avviker från studien 1997. Alla läsare tror då att vetandet expanderat.

      Mindre studier publiceras också om de är bra, men inte i tidningar med lika hög impact om de visar ett negativt resultat. Jag kan tro att de största tidskrifterna säger nej om resultatet är negativt eller endast konfirmerar tidigare vetande. Om man då arbetat länge med en studie så vänder man sig i regel till en mindre tidskrift om man fått ”nej” från en stor. Jag tror faktiskt att alla studier som har rimlig kvalitet och är dubbel-blind randomiserade läkmedelsprövningar publiceras. Om det finns undantag så torde det vara få.

      Selektion i publicering är dock något som i högsta grad är aktuellt inom läkedemelsindustrin. Där kan man ju förlora mycket pengar på att trycka negatriva resultat. ”Fria” forskare drabbas ju inte av sådant.

      För att undvika att negativa studier förblir opublicerade så måste man numera anmäla studien till en databas innan man börjar. EU och USA har varsin. Läs vidare på Clinical Trials Gov – hemsidan. Där finns tusentals studier som pågår just nu. Om man inte är registrerad i en sådan data bas går det knappt alls att få studien i tryck. Om den inte trycks blir resultatet i alla fall offentligt.

      Undantaget är meta-analyser och systematiska översikter. Där kan man fortfarande laborera med kriterier och data till man kan visa det man själv tror på.

      • nanowire says:

        ”Selektion i publicering är dock något som i högsta grad är aktuellt inom läkedemelsindustrin. Där kan man ju förlora mycket pengar på att trycka negatriva resultat. ”Fria” forskare drabbas ju inte av sådant.”

        Det samma gäller isf. troligen studier av homeopati då det finns mycket lättförtjänta pengar att tjäna på att kränga vatten, håller du inte med? Databaser av typen ClinicalTrials.gov har väl funnits i ca 10 år och äldre studier finns inte med vilket borde innebära att det bör vara större restriktivitet när äldre studier tas med i en metastudie?

        • Du skulle ha rätt om homeopatistudier bekostades av tillverkarna av preparaten. Men det kan knappast finnas patent på dem då preparaten är så gamla. Enligt min erfarenhet lägger industrin inte ner en spänn på forskning kirng produkter som saknar patent.

          Om AstraZeneca får en drog godkänd i USA handlar det om försäljning på flera hundra miljarder kronor. Sådana studier, som används för registrering av patenterade läkemedel, har särskilt höga krav på sig, men ett negativt utfall har också en stor benägenhet att bli sopat under mattan och framför allt aldrig publicerat i tidskriftsform. Det är lätt att förstå, men det är också dagens stora problem.

          Vinsterna från läkemedelstillverkning hamnar främst hos tillverkaren och i betydligt mindre utsträckning hos förskrivaren. Det gäller säkert också homeopati-preparat. För produkter utan patent är dock vinsterna blygsamma i förhållande till de patenterade. När patentet går ut kan priset på läkemedlet sjunka med 70-90%.

      • nanowire says:

        ”Riktigt dåliga studier publiceras inte.”

        Tyvärr stämmer inte det alltid. Dock dyker de kanske inte upp i de större databaserna men det verkar finnas tidskrifter för det mesta…

  20. Svar till Pekka ovan: Om du exkluderar 95% respektive 99% av de studier som finns så har du satt kriterierna felaktigt. Uppdraget är att spegla den litteratur som finns och de patienter som behandlats med den aktuella metoden och då kan man inte ta bort nästan allt. Det, om något, ger en skev bild av verkligheten.

    Vad hade hänt om dina på förhand uppställda kriterier tagit bort precis alla studier? Behövde man gå så långt för att förstå att kraven är för högt ställda? Här måste man använda en annan approach än att bara stryka bort.

    En liknelse: om du skall få veta hur mycket en skolklass kan så gör man ett diagnostiskt prov. Provet är så svårt att alla blir underkända. Är det då en korrekt slutsats att påstå att ingen elev kan någonting? Eller kanske mer passande här – 1 av 20 elever i klassen blir godkänd. Denne elev är då inte representativ för vad hela klassen kan.

    Du måste betänka att även en exklusion av 50% av allt material är ganska tufft. Det är en vanlig frekvens i Cochrane-studier. Idag har vi också etik-kommittéer som inte godtar att forskare gör undermåliga studier. Att 99% eller 95% är dåligt är helt enkelt inte sant. Jag tror faktiskt att 50% är en ganska korrekt siffra. Innan arbeten publiceras så sker det också en sållning via reviewer-systemet. Allt trycks inte.

  21. Jag har dålig koll på hur många studier som brukar exkluderas.

    Men din liknelse i klassrummet är lite haltande tycker jag. För vi tittar ju inte på utfallet av studierna/proven, utan deras storlek/metodologi.

    Bättre analogier enligt mig:
    a) För att testa kunskaperna i en årskurs väljer man ut 10 elever av skolans totala 200. Dessa får göra ett muntligt test med en lärare som gärna vill ha bra resultat.

    b) För att testa kunskaperna i en årskurs låter man alla närvarande elever i skolan göra ett standardiserat, skriftligt test som övervakas, administreras och rättas av utomstående kontrollanter.

    Vilken av metoderna a eller b ger bäst bild av elevernas kunskap? Hur stor vikt bör man lägga på a:s respektive b:s evidensvärde?

    • Till Pekka:
      Om man vill veta hur mycket eleverna lärt sig i skolan så måste man testa alla, kanske ta bort någon/några som missat mycket av undervisningen och därför inte kan anses vara representativa. Mitt svar är b. Det är mest lämpligt om du t.ex. vill jämföra med vad eleverna lärt sig i en annan skola.

      Om man väljer alternativ a får man veta hur mycket de bästa eleverna lärt sig. Om man skall jämföra med de bästa eleverna i en annan skola så får man ett selekterat urval och det kan vara knepigt att säga om undervisningen i de två olika skolorna är lika bra eller om den ena är sämre eller bättre.

      Allra mest informativt vore det att välja både alternativ a (=eliten) och alternativ b (=alla). Då får man veta något om alla elever men ändå något om den mest begåvade/receptiva subgruppen. Vill man ge läsaren den mest korrekta uppfattningen om hur materialet ser ut så vore det bäst.

  22. nanowire says:

    ”Om du exkluderar 95% respektive 99% av de studier som finns så har du satt kriterierna felaktigt. Uppdraget är att spegla den litteratur som finns och de patienter som behandlats med den aktuella metoden och då kan man inte ta bort nästan allt. Det, om något, ger en skev bild av verkligheten. ”

    En annan möjlig tolkning kan vara att de studierna faktiskt inte var tillräckligt bra, att de bedömdes inte vara tillräckligt metodologiskt bra för att kunna ge ett tillräckligt säkert svar. Det är svårt att avgör utan att läsa metastudien (och de ingående studierna). Att så många av de ”traditionellt” medicinska studierna skalades bort skulle kunna komma av att det var svårt att hitta studier av matchande behandlingar att jämföra de homeopatiska med. Men detta är, i likhet med din kritik av studien, bara hypoteser efter som vi inte har läst materialet.

  23. Hej nano!
    Jag mailar meta-analysen till dig i eftermiddag så kan du titta vidare själv och bilda dig en egen uppfattning.

    Jag har läst studien rätt snabbt. Min uppfattning var att man matchade homeopatistudierna med de traditionella läkemedelsprövningarna när antalet var 110 dubbel-blind randomiserade homeopatiska respektive konventionella och därefter började man ta bort studier för att sluta på 8 respektive 6. Därför vet vi inte om slutgiltigt analyserade de 8 och 6 studierna var jämförbara. Vissa åkommor och sjukdomar reagerar ju bra på aktiv behandling medan andra är mer refraktära. Äpplen och päron, alltså.

    Jag som jobbat med medicinsk forskning så länge kan gå i god för att mer än 5% av studierna som skrivs är bra. Att så mycket är undermåligt stämmer helt enkelt inte. En studie kostar kanske 2-3 miljoner att genomföra och det finns ingen som lägger ned tid och energi på det hela om kvaliteten vore så låg.

    Nu har jag visserligen dålig koll på kvaliteten hos de homeopatiska studierna men desto bättre på den traditionella forskningen eftersom jag själv är verksam där. Och bland de senare tog man ju bort ännu fler. Nej, något är lurt här.

  24. Rätta mig om jag har fel, men finns det inte en risk att kvalitétskraven bland de alternativmedicinska journalerna är lägre än för de traditionella? Små, halvbra studier gällande homeopati kanske publiceras bara för att ha något att publicera? Finns det inte en sådan risk?

  25. Jag vet inte, men tror att det är en fördom. Enligt Lancet-artikeln 2005 så var det tvärtom – de homeopatiska studierna hade bättre kvalitet än de traditionella.

  26. nanowire says:

    ”Jag vet inte, men tror att det är en fördom. Enligt Lancet-artikeln 2005 så var det tvärtom – de homeopatiska studierna hade bättre kvalitet än de traditionella.”

    Jag vet inte heller men tror inte det är en fördom. Det kan lika gärna var så som jag skrev tidigare att det pga. svårighet att hitta studier av matchande behandlingar att jämföra med de homeopatiska behandlingarna blev det t.ex. väldigt små studier som valdes ut. Det behöver i så fall inte betyda att homeopatiska studier generellt håller högre kvalitet.

    Du får gärna maila mig metastudien till adressen som registrerats till detta meddelandet då den tidigare adressen inte fungera.

    • tror inte det är en fördom

      Denna tro är per definition en fördom, eftersom du inte har stöd för den. Medan Robert kunde hänvisa till en källa.

      • nanowire says:

        Precis det jag menar; det är en tro och tro utifrån önsketänkande, tidigare erfarenhet eller auktoritet är allt man har att tillgå innan man själv tar del av, i det här fallet, själva undersökningen. Egentligen skulle jag nog säga att auktoritet duger för mig i det här fallet (i form av peer review via Lancet) men jag ska titta på artiklarna för att bilda mig en mer välgrundad uppfattning.

      • Till nanowire: Det var din tro jag kallade fördom.

    • Till Nonowire:
      Jag förstår inte riktigt ditt resonemang. Antalet traditionella studier måste var hundratals gånger gånger fler än de som avser homeopati. Jag kan inte tänka mig att det kunde vara något som helst problem att hitta matchande studier ur havet av traditionella testningar. Men om studierna var särskilt väl matchade efter selektionen på 95% vet vi ju inte förstås inte. Det är en svaghet i Lancet-studien från 2005.

      En sak till – du och Lancet-författarna tycks tro att att stora studier är bättre än små. Ett stort statistiskt material kan större chans att påvisa skillnader, det är riktigt. Däremot är min erfarenhet att kvaliteten på det insamlade materialet snarast är bättre i en liten studie. När studien är liten, och görs på ett sjukhus, så görs den för att man på just den platsen är motiverad för att undersöka frågan. Sprids studien på många sjukhus och till många händer så är motivationen mer blandad, och det kan bli mer si och så med detaljer. Blandad kvalitet gör att det blir svårare att påvisa skillnader mellan grupper, och svaret blir mindre sant.

      Har man flera små studier så är de med stor sannolikhet utförda av personer som är väl motiverade, vilket gör att man kan lita mer på siffrorna. Att det statistiska materialet är litet gör ingenting, det sammanlagda materialet är ändå stort nog. Att överbrygga just det problemet är ju själva vitsen med meta-analyser.

      Därför är det felaktigt att utesluta små studier bara för att de är små.

  27. nanowire says:

    ”Jag förstår inte riktigt ditt resonemang.”

    Mitt resonemang gick ut på att man inte kan veta utan att läsa studien. Nu har jag läst den. Det förefaller vara så att de efter selektering fortfarande var matchade studier som undersöktes. Jag tycker även det verkar som om de har goda skäl för att exkludera som det gör.

    ”Har man flera små studier så är de med stor sannolikhet utförda av personer som är väl motiverade”

    Detta stämmer säkert och slår troligen åt andra hållet också genom att den höga motivationen lättare (i en liten studie) kan slå igenom på resultatet i form av bias.

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17004404
    Milgrom har publicerat ett flertal liknande texter. Det verkar som homeopater (i alla fall vissa av dem) accepterar att det inte varit så fördelaktigt med kontrollerade kliniska tester och försöker föra fram förklaringar som gör gällande att homeopati inte är mätbart enligt gängse praxis.
    Kommentera gärna vad du anser om det.

  28. Nej, man matchade bara i början, se Tabell 1. Jag kan inte finna uppgift om att de slutligt rapporterade studierna var matchade, alltså när 95% tagits bort. Hur det kunde ske begriper jag annars inte eftersom selektionen ju skedde för ”kvalitet” och inte för behålla en viss matchning.

    Man skriver att man identifierade 21 homeopatistudier som var av ”bra” kvalitet och 9 konventionella studier som var ”bra”, men därefter tog sedan bort alla utom 8 homeopatistudier och 6 konventionella studier för att de var ”små”. Varför det? Då har man ju tappat hela vitsen med att utföra en meta-analys som är till just överbrygga svagheten som ligger i att materialet är litet. Det finns inget giltigt rationellt skäl för att göra så.

    Jag är också tveksam till en del kriterier som användes för att ”spola” studier, dvs. innan man kom ner till 21 stycken. Man har t.ex. tagit bort alla cross-over-studier trots att det är en utmärkt forskningsmetod eftersom patienterna då inte jämförs med andra patienter utan med sig själva. Man eliminerar alltså den biologiska mångfalden i sitt protokoll. Vetenskapligt sett är den studietypen i princip det bästa upplägg man kan ha.

    Dessutom ”spolar” man allt om inte är placebo-kontrollerat. Då tar man alltså bort alla studier som gäller sjukdomar vilka kräver kronisk medicinering, för där kan man av etiska skäl inte jämföra med placebo utan mot konventionell behandling. Om du skall pröva ett nytt penicillin så är det alltså oetiskt att testa mot placebo, utan man får jämföra med ett annat antibiotikum. Detta hade faktiskt varit ett grandiost tillfälle att direkt jämföra homeopati versus konventionell medicinering, men den chansen tog alltså inte författarna.

    Finns det goda skäl att ta bort de här studierna? Knappast. Är de dåliga? Det är inte alls så säkert. Jag tycker att författarna tagit varje chans de avlägset kunnat komma på för att plocka bort studier från sin analys. Och de har lyckats bra – det finns ju nästan ingenting kvar. De borde åtminstonde gjort en efteranalys, kanske med en annan metodik, av en hel del av det material som nu tagits bort för att ge en mer komplett bild av litteraturen. Man kunde åtminstonde ha gjort en separat testning av cross-over-studierna och separat analys av de studier där av homeopati jämfrts med konventionell behandling (och inte placebo). Det är felaktigt att påstå att dessa studier inte bidra med någon information.

    Du ser också att uppgifterna i Abstarct är direkt missvisande på ett sätt som är till nackdel för homeopati. Där tror läsaren att odds ratio-sifforna som anges avser 21 homeopati-studier. Inne i arbetets text framgår det att de bara var 8. Resultatet från de andra ”bra” homeopatistudierna 21-8=13 stycken får vi alltså inte ens veta. Kanske för att de var positiva för homepatin?

    Som du ser är den här studien är ett eldorado för en skeptiker att rota i. Men då menar jag en sann skeptiker, alltså en som i förväg inte lärt sig vad som är kutym att vara skeptisk mot.

    Milogroms artikel, jag har bara läst Abstract, är en slags teoretiserande som bygger på filosofisk grund, vilken på sin höjd sporrar tanken och fantasin. Antingen fungerar homeopati eller också inte, det är frågan för mig. Det är det som skall prövas.

    Men ibland får man acceptera att vi inte förstår mekanismen. Men man begrep inget om atomklyvningar eller telefonins möjligheter på 1700-talet heller. Ändå är dessa saker en realitet idag.

  29. nanowire says:

    Jo, du har nog rätt angående matchningen ser jag när jag läser igen. Dock så behandlar dom de olika typerna (medicn/homeopati) på precis samma sätt (om de inte blåljuger) vilket verkar vara lite av styrkan med studien. Däremot håller jag fortfarande inte med dig om att småstudie-bias skulle vara försumbart.
    Jag tycker även att de visar en del andra intressanta samband så som att icke medline-indexerade publikationer visar på betydligt större effekter, vilket gäller för både medicinska och homeopatiska studier, och kan tyda på att det faktiskt är skillnad på studier publicerade i Lancet och Närkes Allehanda.
    Man kan naturligtvis tycka att de borde gjort saker annorlunda men så är det som bekant ofta med forskning. Om tillräckligt många eller någon tillräckligt mycket tycker det så dyker det nog så småningom upp fler publikationer i ämnet men med annan vinkel.

  30. Thank you for a thorough and insightful coverage of questionable and deceptive writing purporting to be science. This little peak behind the curtains of ”dirty science” was very enlightening! We hear about it and suspect it from time to time, so your dissection of this particular case was very instructive! This particular entry should be a must-read in the Scientific Methods Classes in medical as well as non-medical schools as a stark example of how ”haters” and others with political agendas can manipulate data to produce ”science” intended to dupe the public (and gullible journalists), providing great headlines and further their own causes. Thank you!
    Wish this blog was available in English so that other nationalities could learn from it as well.
    Sincerely,
    Niels
    ps. With your permission I’s like to translate excerpts to English and link back to give credit.

Kommentera